Date de la déclaration

A des fins statistiques, il nous est utile de connaitre les points suivants :

Vous exercez sous le statut de : statuts INFIRMIERE ANESTHESISTE DEINFIRMIERE BLOC DEINFIRMIERE DEINFIRMIERE PRATIQUE AVANCEEINFIRMIERE PUERICULTRICE DECADRE INFIRMIERCADRE SUPERIEURDIRECTEUR DES SOINS

Lieu d'exercice principal -- CENTRE DE SOINSHôPITAL PUBLICETABLISSEMENT NON LUCRATIFCLINIQUELIBERALEDUCATION NATIONALE / MESRSSIADSANTE AU TRAVAILAUTRE

Région ---- Auvergne-Rhône-Alpes Bourgogne-Franche-Comté Bretagne Centre-Val de Loire Corse Grand-Est Hauts-de-France Île-de-France Normandie Nouvelle-Aquitaine Occitanie Pays-de-la-Loire Provence-Alpes-Côte-d'Azur Guadeloupe Guyane (française) Martinique La Réunion Mayotte

Depuis quand éprouvez-vous une souffrance au travail ? ---- moins de 6 mois moins de 1 an moins de 2 ans moins de 3 ans moins de 4 ans moins de 5 ans plus de 5 ans (quelles qu'en soient les causes et l’intensité)

Côtez sur une échelle de 0 à 10, le degré d'atteinte que vous ressentez ---- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ressentez-vous un danger imminent pour vous même ? OUI     NON

D'autres collègues autour de vous, vous semblent-ils aussi en souffrance professionnelle ? OUI     NON     NSP

Votre supérieur hiérachique vous semble-t-il en avoir conscience ? OUI     NON     NSP

Avez-vous déjà consulté à ce propos ? OUI     NON

Avez-vous un médecin traitant personnel ? OUI     NON

Vous êtes-vous ouvert de votre souffrance à un collègue ? OUI     NON

Vous êtes-vous ouvert de votre souffrance à des proches (famille, ami) ? OUI     NON

Aucune démarche

Votre médecin traitant

Service de santé du travail

Un collègue ami pour un conseil

Un psychologue du travail (ou en ville)

Mon chef de service ou de pôle

Votre encadrement / supérieur hiérarchique

DRH du rectorat ou GHT

Conseil de l'Ordre Infirmier

Direction de l’établissement

Instance CHSCT / CSE

Syndicat local (précisez)

Avocat

Une plate-forme d’appels téléphoniques

Non

Oui cela m’a aidé mais j'ai besoin d'un soutien syndical

J’aurais souhaité mais je n’en connais pas

Mutation d'autorité pour un autre secteur dans l'établissement

Changement d'établissement dans le cadre d'une restructuration avec ou sans mutualisation public-public ou public-privé

Exercice contraint dans un autre établissement du groupe

Déplacement dans un autre secteur pour lequel je n'ai pas la compétence

Affectation imposée

Conditions d'exercice difficile (internat, Rep+...)

Eloignement géographique du domicile

peu ou pas de formation lors de l'arrivée dans un nouveau service

peu ou pas de possibilités d'accéder à la formation continue

Peu ou pas de lieu de paroles / de temps d'échanges

Déclaration par mon responsable de service d'un tableau de service non conforme à la réalité de ma charge horaire

Planning instable avec modification des horaires de travail

Refus de reconnaître mon souhait de ne pas réaliser d'heures supplémentaires'

Suppression ou déplacements des jours de repos parfois à la dernière minute

Dépassements réguliers des horaires de travail

Impossibilité de faire valoir mes compétences

Insuffisance chronique de reconnaissance au travers de revenus trop faibles

Surcharge quantitative de travail dans le temps imparti

Insuffisance notoire de moyens matériels pour exercer mon métier

Déficit de personnels médicaux dans le service

Déficit de personnels paramédicaux dans le secteur

Insuffisance de secrétariat et de logistique

Désorganisation grave et chronique du service

Surcharge émotionnelle aigüe ou chronique en rapport avec les activités de mon service

Conflits éthiques fréquents dans mon activité

Pesanteur hiérarchique

Arbitraire flagrant lié à la gouvernance dans mon établissement/ pôle/ service

Dialogue impossible dans l'équipe

Dialogue impossible avec le ou les responsables de service ou de pôle

Répartition inégale des tâches dans l'équipe

Diminution du soutien dans mon collectif de travail

Conflits interpersonnels avec une personne

Conflit interpersonnel avec plusieurs personnes

Isolement professionnel contraint

Conflit vie professionnelle-vie personnelle

Discrimination sexiste

Discrimination religieuse

Autres

Harcèlement sexuel

Harcèlement moral au travail

Troubles alimentaires avec amaigrissement ou prise de poids

Troubles anxio-dépressifs

Troubles du sommeil

Nécessité d'un traitement tranquillisant ou antidépresseur

Atteintes authentifiées à la santé physique (CV, TMS, UGD, etc...)

Baisse de l'estime de soi

Perte de confiance professionnelle

Arrêt de travail moins de 2 semaines

Arrêt de travail plus de 2 semaines

Perte de revenu

Difficultés avec les enfants

Difficultés dans le couple

Séparation ou divorce

Implication dans des erreurs de soin

Réduction d'activité contrainte

Recherche de mutation

Demande de mutation accélérée

Projet de démission

Prise de produits calmants

jamais

occasionnelle

fréquente

systématique

Prise de produits stimulants

occasionnelle

fréquente

systématique

Idées suicidaires

Tentative de suicide

Autres

Recevez-vous de la compréhension et disposez-vous d'un soutien affectif dans votre entourage personnel ? OUI     NON

Recevez-vous un soutien du CHSCT ? OUI     NON

Recevez-vous un soutien du service de prévention du rectorat ? OUI     NON

Disposez-vous d'une assurance RCP ou Multirisque susceptible de prendre en charge d'éventuels frais de procédure ? OUI     NON

Etes-vous membre d’une organisation syndicale ? OUI     NON

Qu'attendez-vous de l'OSAT Infirmier ?

Je souhaite seulement déclarer

Je souhaite être contacté(e) par un administrateur dédié qui évaluera avec moi les initiatives possibles

A votre avis, quelles seraient les voies de résolution de votre souffrance ?

Si vous en ressentez le besoin, merci de noter en texte libre vos réflexions :

Nom :

Prénom :

Sexe : F     M

Age :

Votre spécialité d'exercice ---- Addictologie Allergologie Anatomie Anesthésiologie-réanimation Angiologie Biologie Cardiologie Chirurgie digestive Chirurgie infantile Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie orthopédique Chirurgie plastique Chirurgie thoracique Chirurgie urologique Chirurgie vasculaire Chirurgie viscérale Dentisterie Dermatologie Endocrinologie Explorations fonctionnelles Gastro-entérologie Génétique Gériatrie Gynécologie-obstétrique Hématologie Hygiène hospitalière Information médicale Maladies infectieuses Médecine du travail Médecine générale Médecine interne Médecine légale Médecine nucléaire Médecine physique Néonatologie Néphrologie Neurochirurgie Neurologie Neuropédiatrie Neuropsychiatrie Oncologie Ophtalmologie Ostéopathie Oto-rhino-laryngologie Pédiatrie Pédopsychiatrie Pharmacie Pharmacologie Phlébologie Pneumologie Proctologie Psychiatrie Radiologie Radiothérapie Réanimation médicale Rhumatologie Santé publique Soins palliatifs Stomatologie Urgences Urologie je reste discret

Votre durée hebdomadaire moyenne de travail est : --- 35 h 40 h 45 h 48 h 55 h 60 h plus de 60 h

Nombre d'années d'exercice   en années

Ancienneté dans l'établissement   en années

Nom de l'établissement

Adresse

CP :

Ville

Département ---- Ain Aisne Allier Alpes de Haute Provence Alpes Hautes Alpes Maritimes Ardèche Ardennes Ariège Aube Aude Aveyron Bouches du Rhône Calvados Cantal Charente Charente-Maritime Cher Corrèze Corse Corse-du-Nord Corse-du-Sd Côte-d'Or Cotes-d'Armor Creuse Dordogne Doubs Drôme Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Garonne-Haute Gers Gironde Hérault Ille-et-Vilaine Indre Indre-et-Loire Isère Jura Landes Loir-et-Cher Loire Loire-Haute Loire-Atlantique Loiret Lot Lot-et-Garonne Lozère Maine-et-Loire Manche Marne Marne-Haute Mayenne Meurthe-et-Moselle Meuse Morbihan Moselle Nièvre Nord Oise Orne Pas-de-Calais Puy-de-dôme Pyrénées-Atlantiques Pyrénées-Hautes Pyrénées-Orientales Rhin-Bas Rhin-Haut Rhône Saône-Haute Saône-et-Loire Sarthe Savoie Savoie-Haute Seine (Paris) Seine-Maritime Seine-et-Marne Yvelines Sèvres-Deux Somme Tarn Tarn-et-Garonne Var Vaucluse Vendée Vienne Vienne-Haute Vosges Yonne Territoire-de-Belfort Essonne Hauts-de-Seine) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne Val-d'Oise (95) Guadeloupe Martinique Guyane Réunion St Pierre-et-Miquelon Monaco Terres-Australes et Antartiques-Françaises Mayotte Wallis-et-Futuna Polynésie-Française Nouvelle-Calédonie

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Souhaitez-vous être contacté ? OUI     NON

A quelle adresse mail souhaitez-vous être contacté(e) et recevoir la copie de votre déclaration ? mail PRO     mail PERSO

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En cochant cette case, je certifie l'exactitude des informations ci-dessus.